Investigația umărului - algoritm general

Investigația imagistică a unui organ sau a unei articulații este ceva aparent simplu. Teoretic, avem o multitudine de modalități de a vedea o structură: putem să o “pipăim” (examenul clinic), putem să facem radiografie, ecografie, IRM, CT, scintigrafie, PET-CT, angiografie.

Sunt multe întrebări la care pacientul nu are un răspuns clar, mai ales că există și cazuri în care medicul care recomandă investigația nu-i explică de ce una este preferată alteia.

Aici intervine medicul radiolog, rolul acestuia fiind de a stabili care este cea mai bună primă metodă de a investiga umărul, aduce cele mai bune informații, este cea mai rapidă, este adecvată pacientului și afecțiunii sale și mai ales este accesibilă acestuia.

Există ghiduri clinice, unul dintre ele tradus în limba română si existent pe site-ul Ministerului Sănătății, care, așa cum îi spune numele, ghidează alegerea acestor metode, în funcție de regiune și afecțiune, pe baza dovezilor medicale pe care le avem în prezent.

Astfel, studiile arătă ca investigația de primă intenție în investigația umărului este radiografia (https://acsearch.acr.org/docs/69433/Narrative). Atât în caz traumatic cât și non-traumatic. Fiind o investigație rapidă și la îndemână, chiar dacă minim iradiantă, ea permite o primă evaluare a regiunii, în funcție de cât putem orienta mai departe algoritmul diagnostic. Chiar dacă oferă informații grosiere, este important că poate exclude lucruri acute și grave - cum ar fi fracturile, dizlocațiile sau lucruri cronice dar grave, cum ar fi tumorile. În felul acesta putem orienta mai departe pasul doi în diagnostic, acesta fiind, de obicei, rezonanța magnetică.

În cazul unui afecțiuni traumatice, cu leziune aparentă sau nu pe radiografie, se preferă uneori computer tomografia, mai ales dacă ortopedul are nevoie de reconstrucția 3D a osului. Având în vedere că CT-ul nu poate vizualiza corespunzător structurile labrale, ligamentare și tendinoase și nici cartilajul, rezonanța magnetică este cea indicată în cele mai multe cazuri.

Experiența personală, susținută și de studiile privitoare la ecografia umărului, îmi permit să afirm că stația intermediară între radiografie și rezonanța magnetică este ecografia umărului.

Ecografia umărului are anumite particularități, comparativ cu alte articulații. Umărul fiind cea mai mobila articulație din corp, putem să examinăm în dinamică majoritatea structurilor umărului, fără a fi întotdeauna nevoie să folosim metode mai avansate cum este rezonanța magnetică.

Acest lucru este justificat și statistic, majoritatea patologiei umărului la pacienții fără traumatisme este dată fie de patologia coafei rotatorilor, care este vizibilă integral ecografic, fie de patologia degenerativă, care este și ea evidentă ecografic și radiografic.

Examinarea prin rezonanță magnetică rămâne metoda preferabilă atunci când avem un traumatism la care suspectăm fracturi, dizlocari și leziuni consecutive de cartilaj. CT-ul se utilizează mai ales în cazul contraindicațiilor pentru efectuarea examinării prin rezonanță magnetică sau când pacientului îi este imposibil să suporte o examinare mai îndelungată, cum este rezonanța magnetică.

Pacientul ajunge la rezonanța magnetică în urma unui consult clinic efectuat de medicul ortoped sau de altă specialitate, cu o suspiciune de diagnostic clinic (exemplu: “suspect leziune de supraspinos”).

Examinarea prin rezonanță magnetică a umărului este uneori dificil de suportat de pacient, mai ales atunci când acesta este într-o fază dureroasă acută. Poziția în magnet, deși în decubit dorsal (culcat pe spate), necesită ca brațul pacientului să fie rotat spre exterior, ceea ce poate fi dureros. Poziția aceasta este necesară pentru stabilirea unui plan corect al secvențelor rezonanței magnetice, iar dacă pacientul nu o poate menține, se poate poziționa pacientul cu brațul într-o poziție neutră, iar acest lucru trebuie adus la cunostința medicului radiolog, pentru că poate influența diagnosticul.

Examinarea prin rezonanță magnetică durează aproximativ 30 de minute, timp în care operatorul (asistentul de la RMN) efectuează mai multe secvențe în diferite planuri pentru umăr. Aceste secvențe sunt efectuate în planuri oblice precis orientate (spre exemplu planul oblic coronal este strict paralel cu planul supraspinosului). O orientare incorectă a planurilor poate duce la diagnosticarea dificilă sau chiar eronată.

Operatorul de rezonanță magnetică are nevoie de o pregătire adecvată pentru efectuarea corectă a unei examinări de umăr. Anatomia umărului la rezonanță magnetică este complexă, puțin cunoscută de majoritatea asistenților și de aceea, medicul radiolog supraveghează de cele mai multe ori examinarea în timp real.

Protocolul uzual de examinare a umărului, cuprinde secvențe cu o anumită logică ce oferă fiecare anumite informații (protocol RMN). Succesiunea de efectuare folosește la început secvențele cu cea mai mare valoare diagnostică, urmând cele cu valoare diagnostică mai redusă, însă indispensabile. Procedând astfel, dacă pacientul nu rezistă întreaga durată a examinării, putem să ne facem o idee asupra diagnosticului, fără a putea desigur să elaborăm un rezultat detaliat, neavând toate secvențele necesare.

În anumite situații, în funcție de ce găsim în imagini, este nevoie de secvențe suplimentare, spre exemplu secvențe dedicate cartilajului sau în alte planuri, cum ar fi planul glenei scapulei.

Există anumite suspiciuni de diagnostic pentru care este necesară administrarea de substanță de contrast (tumori, sinovite, alte patologii).

În cazuri atent selecționate poate fi necesară injectarea intraarticulară a substanței de contrast. Aceasta substanță de contrast va destinde toate recesurile articulației și va permite evidențierea leziunilor labrale, cartilaginoase sau anumite leziuni specifice cum ar fi leziunea capului lung al bicepsului de tip SLAP. Injectarea substanței de contrast se face de obicei prin abord posterior, sub ghidaj ecografic și secvențele dedicate artrografiei sunt diferite de cele dintr-o examinare prin rezonanță magnetică uzuală.

De obicei examinarea artro-rezonanță magnetică aduce informații suplimentare în cazuri selectate, după ce pacienții au avut mai întâi examinarea prin rezonanță magnetică nativă și aceasta nu a fost concludentă. Rar, atunci când mecanismul traumatismului este înalt sugestiv pentru o leziune potențial vizibilă doar pe artro-rezonanță magnetică, se efectuează artro-rezonanță magnetică fără examinarea nativă în prealabil. Chiar și în acest caz este nevoie să efectuăm câteva secvențe specifice examinării native (cel puțin un STIR/ PD cu fatsat și cel puțin o secvența T1 fără fatsat) - în caz contrar, anumite patologii acute, cum ar fi contuziile osoase sau fracturile oculte ar putea rămâne inaparente.

Examinarea prin computer tomograf a umărului se indică în traumatismul cu suspiciune de fractură, dizlocații gleno-humerale, tumori, alte patologii atunci când examinarea prin rezonanță magnetică nu este disponibilă sau este contraindicată.

Examinarea prin computer tomograf durează câteva zeci de secunde, în funcție de rapiditatea computer tomografului și poziția pacientului este similară cu cea de la examinarea prin rezonanță magnetică. Uneori, în cazuri dubitabile, este nevoie să scanăm umărul bilateral, spre exemplu pentru a elucida prezența unei eventuale variante anatomice.

Achiziția imaginilor se face după protocoale dedicate articulațiilor mari, în care avem nevoie de o scanare fină, eventual cu ținerea respirației pentru a evita artefactele de mișcare. Scanarea trebuie să se limiteze la zona de interes pentru a nu iradia inutil pacientul, dar fără să scăpăm din vedere faptul că fracturile, mai ales cele spiroide pot fi foarte lungi și trebuie să avem în imagine tot traiectul.

După achiziția inițială a imaginilor, pacientul poate să părăsească computer tomograful, urmând partea mai complicată de postprocesare, în care este nevoie de reformatări în toate planurile, atât coronal, cât și sagital și de analiza imaginilor atât în fereastra dedicată de os, cât și în fereastra dedicată țesutului moale. Se realizează reconstrucții 3D ale regiunii scanate, pentru o mai bună exemplificare a regiunii. Aceste proceduri postprocesare sunt deosebit de laborioase și de obicei sunt realizate de către medicul radiolog sau de un operator foarte bine pregătit.

În final, pacientul trebuie să primească imaginile pe CD, o selecție a acestora pe film și un rezultat scris.

Dupa radiografie, decizia cea mai frecventă este de a alege între ecografie și rezonanță magnetică.

Aceasta decizie se face în funcție de patologia inițială suspectată și, bineînțeles, de aspectul radiografiei. Decizia este uneori ușoară, atunci când pe examinare se vede o calcificare în spațiul subacromial, care orientează diagnosticul spre o patologie a coafei rotatorilor și prin urmare prima alegere ar fi ecografia. Dacă radiografia nu evidențiază nimic și clinica pacientului sugerează o leziune intraarticulară, rezonanța magnetică, care are posibilitatea să vizualizeze inclusiv patologia intraarticulară, este varianta mai bună.

Avantajul major al ecografiei este posibilitatea de efectua examinare în dinamică, vizualizând structurile în mișcare și permite, de asemenea, examinare focalizată exact asupra regiunii dureroase.

În cazul detecției patologiei inflamatorii intraarticulare sau intrabursale, se poate lua decizia unei intervenții minim invazive (evacuare bursita subacromială, injectare intraarticulară sau intrabursală de mix antiinflamator și analgezic) sub ghidaj ecografic.